Kindly complete this form carefully and fully, failure to disclose all facts will influence the acceptance of assessment of this proposal and could affect settlement of claims or invalidate your policy. If you are aware of any fact likely to influence the proposal, kindly disclose them in the space provided at the end of this proposal. If any answer has been written by any other person(s), such person(s) shall for that purpose be regarded as the agent of the proposal and the agent(s) insurer.

PROPOSER

  • Day
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
  • Year
  • 1922
  • 1923
  • 1924
  • 1925
  • 1926
  • 1927
  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
  • 1934
  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
  • 1940
  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
  • 1953
  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000
  • 2001
  • 2002
  • 2003
  • 2004
  • 2005
  • 2006
  • 2007
  • 2008
  • 2009
  • 2010
  • 2011
  • 2012
  • 2013
  • 2014
  • 2015
  • 2016
  • 2017
  • 2018
  • 2019
  • 2020
  • 2021
  • 2022
  • 2023
  • 2024
  • 2025
  • 2026
  • 2027
  • 2028
  • 2029
  • 2030
  • 2031
  • 2032
  • 2033
  • 2034
  • 2035
  • 2036
  • 2037
  • 2038
  • 2039
  • 2040
  • 2041
  • 2042
  • Day
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
  • Year
  • 1922
  • 1923
  • 1924
  • 1925
  • 1926
  • 1927
  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
  • 1934
  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
  • 1940
  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
  • 1953
  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000
  • 2001
  • 2002
  • 2003
  • 2004
  • 2005
  • 2006
  • 2007
  • 2008
  • 2009
  • 2010
  • 2011
  • 2012
  • 2013
  • 2014
  • 2015
  • 2016
  • 2017
  • 2018
  • 2019
  • 2020
  • 2021
  • 2022
  • 2023
  • 2024
  • 2025
  • 2026
  • 2027
  • 2028
  • 2029
  • 2030
  • 2031
  • 2032
  • 2033
  • 2034
  • 2035
  • 2036
  • 2037
  • 2038
  • 2039
  • 2040
  • 2041
  • 2042
Choose file
Uploading… (0%)
Browse

Oops. This file type isn’t allowed.

This file size is too big.

Use this table format - Item No | Description of Property | Make / Model | Serial No | Sum Insured(₦)
Choose file
Uploading… (0%)
Browse

Oops. This file type isn’t allowed.

This file size is too big.

Use this table format - Name of Insurer | Period of Insurance | Sum Insured (₦) | Premium (₦)

I/We warranted that the above statements are true and complete and I/We agree that this proposal shall be the basis of the contract between me/us and the Company.

I/We agree to accept a policy in the Company's usual form for this class of insurance.

  • Day
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
  • Month
  • January
  • February
  • March
  • April
  • May
  • June
  • July
  • August
  • September
  • October
  • November
  • December
  • Year
  • 1922
  • 1923
  • 1924
  • 1925
  • 1926
  • 1927
  • 1928
  • 1929
  • 1930
  • 1931
  • 1932
  • 1933
  • 1934
  • 1935
  • 1936
  • 1937
  • 1938
  • 1939
  • 1940
  • 1941
  • 1942
  • 1943
  • 1944
  • 1945
  • 1946
  • 1947
  • 1948
  • 1949
  • 1950
  • 1951
  • 1952
  • 1953
  • 1954
  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000
  • 2001
  • 2002
  • 2003
  • 2004
  • 2005
  • 2006
  • 2007
  • 2008
  • 2009
  • 2010
  • 2011
  • 2012
  • 2013
  • 2014
  • 2015
  • 2016
  • 2017
  • 2018
  • 2019
  • 2020
  • 2021
  • 2022
  • 2023
  • 2024
  • 2025
  • 2026
  • 2027
  • 2028
  • 2029
  • 2030
  • 2031
  • 2032
  • 2033
  • 2034
  • 2035
  • 2036
  • 2037
  • 2038
  • 2039
  • 2040
  • 2041
  • 2042

"An Insurance Agent who assists in an Applicant to complete an application or proposal form for insurance shall be deemed to have done so as an Agent of the applicant"